Нет никакой необходимости знать о деталях опыта сексуального насилия тем, кто помогает женщине в перинатальный период. Использование принципов заботы, основанной на понимании травмы, применение безоценочного подхода и навыков общения, которые включают эмпатию и уважение, умение оставаться в диалоге могут помочь безотносительно знания о деталях опыта женщины.

Важно помнить, что у женщины обычно есть очень веская причина, чтобы чувствовать, вести себя, говорить или верить именно так, а не иначе. Если бы она могла сделать по-другому, она бы не искала поддержки у вас/уже сделала.

Однако иногда важно убедиться, что она находится в безопасности прямо сейчас. Например, понес ли ее преследователь уголовное наказание, присутствует ли он/она в ее жизни прямо сейчас, находится ли младенец в зоне риска.

Для чего мы хотим спросить женщину о ее опыте сексуального насилия?

• Стандартный скрининг (анкета/беседа)
  
• Симптомы, которые указывают на вероятность опыта насилия
  
• Симптомы, которые невозможно объяснить медицинскими причинами
  

Что мы можем ожидать?

• Не скажет
  
• Соврет
  
• Вдруг расскажет все
  

"Когда они спросили, я соврала. Большое спасибо, дорогой незнакомец, но нет, я не готова говорить с тобой о самом болезненном периоде моей жизни, о котором до сих пор я еле осмелилась поверхностно обсудить с парой очень близких друзей, которым могу на 100% доверять." (5)

В современных медицинских протоколах уже встречаются вопросы об опыте сексуального насилия. Их может быть несколько, от более общих к частным и конкретным (6):

• Каким был дом, в котором вы росли?
  
• Когда вы были ребенком, случалось ли, чтобы кто-то прикасался к вам так, что вам этого было неприятно?
  
• Вас когда-либо принуждали заниматься сексом?
  
• Есть ли у вас опыт физического, эмоционального или сексуального насилия в детстве?
  

Да, возможно, вы все еще чувствуете, что вам не хватает знаний и навыков, чтобы максимально корректно отвечать женщине в момент, когда она делится с вами своим опытом.

Да, скорее всего, вам жутко неудобно спрашивать ее об этих неприятных вещах. Но это ваша ответственность, как участницы команды помощников в родах, начать диалог. Потому что ответы могут помочь вам и вашим коллегам работать с женщиной, учитывая ее индивидуальные потребности. Потому что ее благополучие - ваш профессиональный интерес.

Вот на что стоит обратить внимание по мнению Tamara Fritzsche, автора руководства Sexual Abuse Curriculum for Aboriginal Doula Training (2):

• Убедитесь, что в ваших отношениях с клиенткой есть доверие и уважение
  
  
• Поднимите вопрос об опыте насилия там, где кроме вас никого нет, и когда у вас есть достаточно времени, чтобы выслушать, если понадобится.
  
  
• Подготовьтесь заранее. Возьмите с собой буклет/список организаций, где можно получить помощь, сделайте подборку групп, видео, книг на тему. Скорее всего клиентка обратиться к вам в поисках знаний, так что убедитесь, что вам есть, что предложить.
  
  
• Помните о языке вашего тела и взгляде глаза в глаза. Порой это говорит больше всех слов.
  
  
• Заранее расскажите, что вы поднимаете тему сексуального насилия со всеми своими клиентками и задает вопросы, чтобы убедиться, что ваша поддержка во время беременности, в родах и после будет наилучшей из возможных.
  
  
• Расскажите о правиле конфиденциальности, а также о ситуациях, когда вы обязаны сообщить в полицию (кстати, что это за ситуации?)
  
  
• Будьте конкретнее, не стоит задавать слишком общие вопросы в духе "может быть есть что-то такое в вашем прошлом, о чем вы хотели бы рассказать?" Вы профессионал и спрашиваете, чтобы вы могли поддержать клиентку тогда и так, как ей будет необходимо. "Есть ли у вас опыт сексуального насилия?". Ваше спокойствие и уверенность поддерживают доверительные отношения.
  
  

Часто женщины могут не ответить на прямой вопрос, так как чувствуют себя неловко. Иногда желание поделиться своей историей возникает лишь по мере развития доверительных отношений. Именно поэтому вам, как профессионалу, важно быть открытой к любой беседе на тему опыта сексуального насилия не только при первой встрече, но и в дальнейшем. Да, даже если женщина сказала, что никакого опыта насилия у нее нет. (3)

В зависимости от ситуации, вы можете выбрать подходящий способ задать вопрос.

Например, вы можете спрашивать не в лоб, но и не слишко расплывчато:

• "Многие женщины, с которыми я работаю, встречались с опытом насилия в течение жизни. Некоторые пережили опыт сексуального насилия в детстве или подростковом возрасте. Другие подвергаются домашнему насилию уже будучи взрослыми. Во время беременности могут появляться напоминания о прошлом опыте насилия и иногда они негативно влияют на жизнь женщины прямо сейчас. Пожалуйста, дайте мне знать, если вы волнуетесь, что в вашей жизни было событие, которое может всплыть во время беременности, в родах или после. Со мной можно говорить о любом опыте, это безопасно и конфиденциально. И я могу подсказать, какие есть источники помощи в нашем городе и онлайн, если вам будет интересно."
  

• "Иногда опыт беременности и родов могут всколыхнуть воспоминания о трудных событиях, которые случились в жизни женщины давным-давно. Если вы чувствуете что-то подобное, пожалуйста, знайте, что вы в любое время можете поговорить со мной (или …. Можно назвать коллегу/смежного специалиста, которому вы доверяете) об этом."
  

• "Иногда у женщин есть детские травмы, которые вызывают сложные чувства с наступлением беременности и приближением родов. Если вы переживаете что-то такое, об этом можно поговорить со своей акушеркой, врачом, психологом. Для меня это тоже может быть очень важным знанием, которое поможет наилучшим образом поддерживать вас в родах, до и после."
  

• "Если вы пережили опыт сексуального насилия в детстве или во взрослом возрасте, вы можете заметить, что физические и эмоциональные аспекты беременности возвращают вас к болезненным воспоминаниями. Так иногда случается. И если у вас история насилия в прошлом, может быть хорошей идеей обсудить это с вашим врачом/акушеркой/доулой."
  

• "Я собираюсь задать вопрос о неприятных вещах, которые случаются с некоторыми людьми в детстве. Мы всегда спрашиваем об этом, потому что иногда это помогает пролить свет на трудности, которые возникают позже во взрослой жизни."(4)
  

Пенни Симкин в книге "When survivors give birth" приводит примеры реакций помогающего практика, которые могут быть полезными или вредными.

Ответы, которые НЕ работают:

Шок/отвращение: "Боже мой! Это просто ужасно! Что ж за человеком надо быть, чтобы с собственным ребенком сотворить такую гадость?"

Идентификация: "Как ты со всем этим справилась? Я даже не представляю, как я смогла бы выжить после такого насилия". Или "О, я тебя понимаю, со мной это тоже случилось".

Травма свидетеля: "Мне становится плохо, даже когда я просто слышу твою историю. Не могу перестать об этом думать."

Гнев/ярость: "Каждый раз, когда я слышу эти истории, мне хочется собрать этих насильников в одну кучу и отправить на Луну, чтоб никогда больше не видеть этих тварей."

Недоверие: "Ты уверена, что так все и было? Все-таки столько лет прошло и ты была совсем малышкой…"

Порыв застыдить: "С чего ты вообще стала с ним сексом заниматься? Почему ты просто не рассказала все маме? Почему все это столько времени вообще длилось? Почему ты его не остановила или не убежала? Почему ты позволила ему все это делать с собой?"

Преуменьшение: "Ну, раз уж все это давно закончилось и, похоже, ты с этим разобралась, почему бы нам не перейти к заботам сегодняшнего дня?"

Навязчивый интерес: "И что именно, ты говоришь, он делал? И как ты реагировала? А что ты в тот момент чувствовала? У тебя было возбуждение?"

Сожаление: "Бедная малышка. Как же сильно ты страдала."

Желание спасти: "Я сделаю все, чтобы это больше не причинило тебе боли и не добавило проблем."

Ответы, которые работают по мнению доулы и автора книги про абьюз и роды Пенни Симкин:

Спокойная озабоченность: "Я рада, что ты поделилась со мной своим опытом. Это важно, потому что насилие может иметь отложенное влияние на жизнь, даже во взрослом возрасте."

Признание, что рассказывать о таком опыте сложно: "Представляю, насколько трудно может быть рассказывать мне обо всех этих вещах. Для этого нужно много смелости и я уважаю тебя за это."

Усиление чувства контроля клиентки над процессом раскрытия опыта: "Для нашей совместной работы может быть полезным, если ты расскажешь о своем опыте сексуального насилия, так как он может быть связан с теми тревогами, которые у тебя есть на данный момент. При этом мне не нужно больше деталей, че ты сама готова раскрыть."

Признавать чувства: "Иногда, когда люди рассказывают о своем опыте насилия, это выносит на поверхность очень сильные переживания. Как ты себя чувствуешь сейчас?"

Оценить состояние: "Чувствуешь ли ты себя небезопасно или боишься в каком-то из аспектов своей жизни?"

Допустим, вы оказались в ситуации, где клиентка рассказала вам о своем опыте сексуального насилия. И вы нашли слова поддержки, а также поделились подходящими ресурсами для помощи.

Что еще может сделать перинатальный специалист? Пенни Симкин предлагает прицельную работу с индивидуальными триггерами женщины.

Как это сделать?

1. Обозначить границы вашей компетенции. Например, если вы доула или акушерка, важно рассказать, что вы, конечно же, много знаете о родах, но консультация не является заменой или аналогом психотерапевтического вмешательства. Если вы психолог-консультант, врач или психотерапевт, важно прояснить, что у вас может не быть информации о принятых в культуре родов (этого роддома, города, страны) правилах и вам может быть необходимо уточнять детали между встречами с клиенткой у перинатального специалиста.
   
   
2. Выделить время и место для работы. Место должно быть таким, где вас никто не побеспокоит и внезапно не зайдет. Важно соблюдать тайминг: вы заранее договариваетесь о длительности консультации и помните про время.
   
   
3. Подготовка: обсудить, что сейчас вызывает стресс и дискомфорт в контексте беременности и родов, история насилия - так, как готова ее представить женщина, разъяснение метода.
   
   
4. Исследование того, что дает клиентке чувство незащищенности: как она реагирует, насколько это не/успешно, когда начинает волноваться, пугаться или испытывать боль.
   
   
5. Идентификация триггеров клиентки и поиск их "личных значений" (что именно ее огорчает и удручает в каждом из триггеров)
   

Темы, которые часто встречаются:

• Контроль и потеря контроля (над тем, что с ней делают другие, или над своим поведением в ситуации), страх ограничения свободы
  
  
• Боль, травмы, повреждения, вторжение в тело
  
  
• Уязвимость и зависимость от других (партнер, подруга, доула, медик) для защиты и безопасности
  
  
• Недоверие незнакомцам и тем, кто наделен властью и авторитетом
  
  
• Стыд, унижение, осуждение внешнего вида, поведения, слабости, выделений, беспорядка/грязи
  
  
• Страх быть выставленной напоказ (скромность, приватность, личное пространство, взгляды других людей, ощущение проницаемости)
  

Триггер: буду голой в роддоме и/или мои интимные части тела буду у всех на виду, недостаток приватности

Личное значение:

• Я такая жирная, не хочу слышать, как все будут обсуждать мое уродливое тело
  
• Не хочу, чтобы люди пялились на мои интимные места. Сразу вспоминаю, как отец разглядывал меня голой в детстве.
  
• Я всегда была пацанкой, но эта беременность что-то изменила внутри меня. Мне нравится быть женщиной! Наконец-то. Я наслаждаюсь этим потоком. Но это как будто не я. Все эти переживания такие новые, что пугают меня. Вдруг за этим удовольствием последует расплата?
  
• Говорят, роды - очень чувственный опыт, даже можно получить оргазм. Боюсь, вдруг я стану как-то слишком стонать или вести себя неловко при людях. Это может не понравиться моему мужу. Он очень религиозный и такого не одобряет.
  

Возможные стратегии:

• Постараться быть "прикрытой" большую часть родов. Прикрыть колени простынкой во время осмотра врача. Попросить закрыть дверь на время осмотра.
  
• Надеть удобный топ, взять свою ночнушку нужной длины. Обсудить этот момент со своими помощниками и положиться на их помощь в этом вопросе.
  
• Приглушить свет, попросить акушерку и врача пользоваться фонариком.
  
• Пользоваться своими одноразовыми трусиками и прокладкой, если подтекают воды.
  
• Если в роддоме строго нельзя свою одежду, уточнить про вариант "стерильная ночнушка для роддома" (там есть правовая поддержка для покупателей)
  
• Добавить в план родов пункт про одежду.
  
• Обсудить с партнером чувственный аспект родов и свое возможное поведение (например, женщины в родах издают звуки и принимают позы, похожие на движения во время занятий любовью).
  

Женщинам, пережившим острую или комплексную травму бывает важно узнать о том, как устроены этапы проживания и исцеления ПТСР. Часто те симптомы и состояния, которые кажутся сугубо индивидуальной особенностью, оказываются проявлением общей картины ПТСР. Понимание таких нюансов дает больше спокойствия и безопасности + снижает ощущение социальной изоляции ("это не только со мной что-то не так, есть и другие").

5 этапов разворачивания ПТСР (7).

1. Стадия острой реакции. Интенсивные реакции на все стимулы, крайне высокий уровень тревоги, запуск реакции "бей или беги". Адреналин и эндорфины. Экстренная реакция на ситуацию. Много телесных ощущений: учащенное сердцебиение, бледная кожа, легкое головокружение. "Черно-белое" мышление (враг/друг, хорошо/плохо)
2. Стадия онемения/замирания. Избегание трудных, пугающих, амбивалентных эмоций. Отрицание случившегося или его значимости, что помогает пережить ситуацию. Таким образом на время достигается некоторое снижение стресса и тревоги.
3. Стадия навязчивых повторений/перепроигрывания. Ночные кошмары, вспышки воспоминаний (флэшбеки), эмоциональное состояние нестабильное, снова много тревоги, несмотря на то, что казалось бы, все позади. Иногда считается самой тяжелой и деструктивной стадией, но на этом же этапе может возникнуть сильное желание избавиться от прошлого травматического опыта, который контролирует жизнь в настоящем.
4. Стадия перехода/изменений. Начало исцеления: появление нового уровня принятия и понимания всего, что произошло и как это повлияло на жизнь. Больше структуры, меньше хаоса, более ясный взгляд на жизнь и пути к исцелению травмы.
5. Стадия интеграции. По мере исцеления травмы появляются рабочие способы регуляции эмоций, меняются и/или исчезают симптомы ПТСР. Во время стрессовых ситуаций вероятен регресс. Есть изменения в повседневной жизни, в том числе связанные с отношениями и качеством жизни, привычками и рутинами.

Профессор психиатрии Джудит Херман описала 3 этапа в исцелении травмы (8):

1. Создание чувства безопасности

Восстановление потерянного чувства безопасности - то, с чего все начинается. Этот этап может длиться недели, месяцы и даже годы, в зависимости от тяжести травмирующего опыта.

Все начинается с возвращения контроля над телом и постепенно распространяется на окружающую среду. Женщины с опытом насилия часто ощущают, что потеряли контроль над своим телом, эмоциями и мыслями.

Обычно на первый план выходят базовые потребности: сон, питание, вопросы здоровья, вредные привычки, способы справляться с симптомами ПТСР. Параллельно есть вопрос среды: где жить, на что жить, с кем жить, как оформить документы и прочее.

Все практики обучения эмоциональной регуляции и заботе о себе на этом этапе могут очень пригодиться. Фокус внимания - на симптомах и трудностях, которые есть прямо сейчас.

2. Новая интерпретация истории о травмирующем событии

Когда ощущение безопасности более-менее восстановлено, женщина может почувствовать, что готова заново соприкоснуться со своей историей и рассказать о травматическом опыте.

Специалист здесь: спутница и свидетель, в присутствии которой женщина решается сказать о том, что невозможно высказать словами. Из разрозненных образов и воспоминаний возникает история, у которой есть начало и конец, детали и временные рамки, она вписана в определенный социальный и исторический контекст, отношения с людьми и эмоции, возникшие в них тогда и сейчас.

Отрицание реальности произошедшего заставляет женщину чувствовать себя сумасшедшей, а полное принятие событий иногда кажется просто невыносимым для человека. Неизбежно на этом этапе встают вопросы, связанные не только с личной историей, но и общими ценностями и принципами, темой вины, морали, ответственности, смысла жизни.


Встреча со своим травматическим опытом может открыть шлюзы для горевания, которое, может казаться, никогда не закончися. Встреча с безнадежностью и безысходностью на этом этапе может стать причиной появления суицидальных мыслей, которые, в отличие от импульсивного поведения на первом этапе, могут иметь оформленную логическую структуру. Женщинам часто кажется, что эта невыносимая боль не закончится никогда.


Исцеление от травмы никогда не бывает полностью заверенным: новые события и конфликты в жизни женщины могут возвращать ее к тем или иным аспектам травматического опыта.


Тем не менее, по завершении второго этапа у женщины появляется снова надежда и силы смотреть в будущее. Время словно снова начинает свое движение и травма остается в прошлом, перестает происходить-прямо-сейчас.



Перинатальный специалист может встретиться с этим этапом непосредственно в родах, когда женщина интенсивно проживет свою историю и параллельно создает новую. Либо после родов: на послеродовом пеленании, "закрытии родов" или работе с историей родов.

Восстановление связи с другими людьми

Появляется доверие и вместе с ним более глубокое и тонкое понимание, кому и когда стоит доверять, а с кем надо быть осторожной. Появляется больше автономности, но при этом остается ощущение связи с другими людьми: вместо качелей "я все могу сама" - "я ничего не смогу" создается система связей и поддержки, где признание взаимозависимости больше не пугает.

Осознание своих границ соединяется с уважением к границам другого человека. Есть силы рискнуть и развивать близкие отношения или углублять те, что есть. Дружеские связи строятся из контакта с собой, а не фальшивым Я, которое надо презентовать другим, чтобы не узнали и не отвергли ту, что за ним скрывается "на самом деле".

Могут появиться идеи, как интегрировать травматический опыт в свою работу. На этом этапе происходит создание социальных проектов, участие в волонтерских организациях и усиление чувства благодарности тем, кто был рядом в трудный период.

Специалисты говорят, что они начинают больше ценить свою жизнь, проживают ее более целостно, относятся к жизни серьезнее и лучше понимают других людей и себя, а также учатся ценить дружбу и глубокие отношения, вдохновляются, свидетельствуя ежедневные подвиги, надежду и целеустремленность своих клиентов.

Джудит Херман считает, что ядро травматического опыта - это ощущение беспомощности, бессилия и обрыва связи с другими людьми. Травма лишает человека чувства силы и контроля над собственной жизнью. Поэтому восстановление после травмы, в первую очередь, лежит в плоскости восстановления ощущения собственной силы и создании новых связей с людьми. Когда клиентка воссоздает заново или создает новые отношения, она восполняет тот урон, который был нанесен травмирующим событием, когда отношения были повреждены или искажены.

Доверие, автономность, агентность, уверенность, понимание, кто я, способность к близости - все это базовые возможности, которые появляются/восстанавливаются на пути исцеления травмы. Так как большая часть этих способностей формируется в отношениях с другими людьми, именно этот аспект работы становится наиболее важным.

Никакие вмешательства, где игнорируется ключевая потребность в восстановлении силы и контроля над своей жизнью, не будут эффективными.

Клиентке и перинатальному специалисту важно понимать заранее, что установление доверительных и долгосрочных отношений может оказаться непростой задачей. Особое значение может иметь создание ясных, предсказуемых отношений.

Конечно, время от времени специалист может терять баланс, будучи обычным человеком. Однако целостность специалиста не в том, что она обладает всемогуществом, а в ее способности доверять другим и самой себе. Для этого необходима система поддержки.

1. https://midwiferytoday.com/mt-articles/supporting-sexual-abuse-survivors-in-chilbirth/
   
   
2. http://www.fnha.ca/Documents/Sexual-Abuse-Curriculum-For-Aboriginal-Doula-Training.pdf
   
   
3. https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/b64045804fd1127394d9959c192820f8/Sexual+Abuse+in+Childhood.+Pregnancy%2C+birth+and+postnatal+care+considerations_PPG_v5_0.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-b64045804fd1127394d9959c192820f8-mMyUKh6
   
   
4. https://link.springer.com/article/10.1007/s00737-016-0708-3
   
   
5. https://www.wcsap.org/advocacy/focus-areas/pregnant-parenting-survivors
   
   
6. https://www.jogc.com/article/S0849-5831(16)31535-X/pdf
   
   
7. https://theoakstreatment.com/ptsd/the-stages-of-ptsd-recovery/
   
   
8. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1046/j.1440-1819.1998.0520s5S145.x