Click to order
Вы выбрали:
Total: 
Имя и фамилия
Эл. почта
Номер телефона
Предпочтительное время или комментарии
Нажав на кнопку, вы перейдете на сервис оплаты
курс про абьюз и роды
Роды у женщин с опытом абьюза
Пожалуйста, будьте бережны к себе.
Делайте паузы, если нужно.
6 видео
Вы можете смотреть видео в любом порядке или сразу перейти к конспекту недели.

Конспект
Ниже собраны текстовые материалы недели 3 со ссылками на источники.
Что мы знаем о родах? Женщины помнят о своих родах годами.
Воспоминания о родах хранятся долго и почти в точно том же виде.

Пенни Симкин провела интервью с 20 женщинами спустя 15-20 лет после их родов в 1960-70х годах в Америке. К удивлению Пенни, все женщин откликнулись на предложение поговорить об опыте родов! Это очень редко случается в лонгитюдных исследованиях.

Еще большим сюрпризом стало то, что женщины помнили свои роды буквально до мельчайших деталей: одни могли с точностью воспроизвести, где они были и что делали, когда у них отошли воды, другая смогла спеть! песенку, которую она с мужем сочинила по дороге в роддом, третья помнила ужас от побочного эффекта анестезии, которая пошла вверх. Из 20 женщин 9 плакали от радости или горя, вспоминая свои роды.

В исследовании женщин разделили на две группы: тех, кто, в целом, остались довольны родами, и тех, кто был родами недоволен. Оказалось, что различия были не столько в том, как проходили роды с точки зрения физиологии или количества медицинских вмешательств, а в том, как к женщинам относились и насколько женщины чувствовали, что сохраняют контроль в ситуации.
Роды как травма.
Любые роды - травма, если смотреть на травму как на событие, которое быстро меняет условия жизни человека и требует от него приспособления к этим новым условиям. Иногда радостные события: свадьба, рождение ребенка, переезд в новую квартиру или выход на новую работу становятся достаточно сильным источником напряжения, так как, несмотря на "позитивный" полюс, все так же требуют от человека достаточно быстрой перестройки и поиска новых форматов взаимодействия с миром, самими собой и друг другом.

Часто, когда говорят о психологической травме, имеют в виду, в первую очередь, столкновение с тяжелыми жизненными событиями: смерть, насилие, болезни, потери. Особенно острой травма становится в случае, когда у человека к моменту травматического события оказывается мало ресурсов для совладания с трудной ситуацией.

Как понять, что это травма или нет?

Известно, что даже люди, пережившие войны и катастрофы, по-разному реагируют на одни и те же события. В современной культуре роды обычно не считаются событием, которое может привести к пост-травматическому стрессовому расстройству, вызывая симптомы аналогичные тем, что встречаются у участников боевых действий или жертв терактов.

Ночные кошмары, вспышки воспоминаний о травмирующем опыте, панические атаки, повышенная тревожность, депрессия, злоупотребление психотропными веществами - все это мало ассоциируется с материнством и считается прерогативой маргинальных женщин.

Однако исследования показывают, что около 30% мам встречаются с симптомами ПТСР в первый год после родов (из книги Traumatic Childbirth Cheryl Tatano Beck).

Часть женщин оказываются в ситуации отложенной травмы, когда воспоминания о травмирующем опыте актуализируются только при встрече с новой беременностью.

Психологическая травма в родах влияет на повседневную жизнь женщины: ее самооценку, контакт с ребенком и материнское поведение, отношения с партнером, в том числе, сексуальные, социальные связи и общение вне семьи, возможность полноценно работать и быть активным творцом собственной жизни.

Так, исследование команды ученых из Дании, Германии и Норвегии показало связь травматичного опыта родов, который вызвал ПТСР у мамы, c психо-социальным развитием ребенка в возрасте 2 лет. Причем, корреляция сохранялась даже при проверке влияния таких факторов, как послеродовая депрессия, тревога и темперамент ребенка. Более того, выяснилось, что сильнее развитие нарушалось у мальчиков и детей с "трудным" темпераментом.

Показана связь психологической травмы в родах и особенностей грудного вскармливания, когда способ кормления становится сверх-идеей, либо воспринимается как еще одна атака на тело матери.

Травматичный опыт родов может влиять на решение женщины о сохранении следующих беременностей, а также может стать причиной для выбора домашних родов с акушеркой или сольных родов без медицинской поддержки.
Роды как этап психосексуальной истории женщины.
Закрепленный в традиционных культурах смысл был утерян в современной культуре, где часто роды воспринимаются как антитеза сексуальности. Материнство идеализировано и в культуре связано со всем "чистым", "священным" и "непорочным", в то время как женская чувственность до сих пор порицается и считается чем-то стыдным (телеграм-канал "Дочь разбойника" aka @megabitch в помощь).

Тем не менее женщины сообщают, что после родов их сексуальная жизнь меняется. Кто-то впервые испытывает оргазм, у других либидо засыпает на следующие N месяцев. Меняются отношения с телом, само тело становится совершенно другим.
Кто и что контролирует в родах? Медикализация, институционализация, индустриализация, сайентификация родов. Менеджмент рисков и иллюзия выбора.
В течение последних 3 веков роды постепенно превратились в то, что мы знаем. Это следствие сразу нескольких процессов с заумными названиями, которые имеют непосредственное влияние на то, с чем сталкиваются женщины, пережившие опыт насилия в роддоме и дома.

За редкими исключениями вроде Бали, где акушерками традиционно были мужчины, роды были событием интимными проходили при поддержке других женщин. Мужчины были либо исключены из процесса, либо участвовали в качестве бытовых помощников.

Неудивительно, учитывая, что долгое время считалось, что женщина творит ребенка сама, а роль мужчины в процессе зачатия была неясна. Роды были сакральным событием, окруженным специальными ритуалами.

Постепенно роды попали в фокус внимания мужчин-врачей. Медицина в Европе развивалась в рамках монастырей и была мужской привилегией. Родами занимались акушерки-знахарки-повитухи, которые обычно лечили и хорошо разбирались в эффектах лекарственных растений. Они передавали знания из рук в руки и некоторые врачи (парацельс?) признавали, что многому научились именно у деревенских травниц-акушерок.

Есть даже теория, что охота на ведьм была связана отчасти с истреблением этих лекарей-самоучек, которые были а) женщинами б) лечили вне духовных учреждений в) были вне патриархальной системы и во все времена имели много независимости.

Участие мужчин в родах не только не поощрялось, но строго каралось. Даже исследование трупа беременной женщины было запретом для мужчины-врача, за нарушение которого он мог попасть в тюрьму.

Постепенно ситуация менялась, появились больницы для бедных, были изобретены щипцы для извлечения младенцев и статус мужчины-акушера повышался, так как обычно они оказывали помощь богатым, сами назначали цену и присутствие мужчины-акушера на родах стало признаком обеспеченности и статус-символом.

Появились больницы для бедных и в обмен на заботу и еду предоставляли свои тела для обучения студентов-медиков. Эти места были известны вспышками родильной горячки (тут должна быть грустная история про доктора Земмельвейса, который предложил всем мыть руки, но был осмеян и закончил дни в сумасшедшем доме) и женщины отправлялись туда только в самых безнадежных случаях.

Постепенно идея о женском теле как слабом и недостаточно хорошем для родов распространилась на женщин всех социальных классов. А мужчины-акушеры стали отделять себя от повитух, называясь гинекологами. Параллельно шел процесс дискриминации традиционных акушерок, которых изображали глупыми, необразованными и вредными для общества.
Сайентификация родов или возрастание роли научной теории в родах.
Еще в 17 веке в философии появилась идея о природе как механизме, который живет по рациональным законам и предсказуем. Эти законы предполагалось понять при помощи науки и управлять природой - при помощи технологий. Случился бум естественных наук.

Конечно, этот бум повлиял и на отношение к родам. Все больше появлялось инструментов и вмешательств, чтобы "улучшить" естественный процесс родов, что стало началом долгого пути к убеждению в изначальной "ущербности" женского тела в родах.

Роды как непредсказуемый и до конца непонятный процесс стали идеальным пространством для контроля и спасения женщин от смерти. Врачи стали чемпионами по спасению женщин от них самих и их не подходящих под стандарты тел. Ответственность за роды перешла от женщин и акушерок в руки врачей, а роды стали территорией медицинской "науки". Лишившись сразу нескольких важных компонентов: эмоционального, духовного и социального, роды превратились в контролируемое медициной событие.
Институционализация
В течение 20 века роды постепенно переместились из дома в больницы и роддома и прошли процесс институционализации. Хотя больницы существовали уже в 18 веке, роды долгое время были исключены из медицинского дискурса и оставались интимным семейным событием.

Медицина как профессия и институты находятся с мощных симбиотических отношениях: институция создаем рамки, в которых может проявляться медицинский авторитет, а "медицинские технологии" предполагают высокую вероятность манипуляций или контроля непредсказуемых событий, тем самым повышая эффективность институции.

Главное следствие таких отношений для родов заключалось в том, что роды поместили в строго определенные временные рамки. Системные требования к скорости и эффективном использовании труда и места хорошо соединились с медицинскими конструктами об активном ведении родов. Так как временные параметры стали определять "нормальность" родов, воспринимаемая необходимость медицинских вмешательств возросла, тем самым укрепив идею об очевидной незаменимости медицинской помощи в родах.
Индустриализация
В 20 веке произошли изменения в организации труда. Заводы, фабрики и создания модели научного менеджмента производств повлияло на все отрасли науки и культуры. Методы Генри Форда стали переносить на все остальные структуры. Идея о пошаговом разделении труда на небольшие операции, которые выполняет один рабочий, стали применять и в медицине. До индустриализации товары и услуги производили ремесленники, которые были вовлечены в процесс от идеи до результата. Под влиянием этих идей процессы фрагментировались на отдельные задачи, что давало возможность передавать их людям с низкой ил вообще без квалификации.

Такая "макдональдизация" приводила к увеличению производительности труда, но также к дегуманизации общества, где человек становился лишь винтиком в системе.

Большинство современных институций построено на такой иерархической модели, а то, насколько именно эта модель необходима и эффективна редко интересуются. Предполагается, что иерархия просто необходима и все. В такой системе знания, "экспертиза" и власть сосредоточены в руках верхушки, делая всю структуру бескомпромиссной и негибкой.
Риск
В современной медицине (и обществе) концепция избегания или минимизации рисков - ведущая. Хьюсон предполагает, что именно с этим может быть связано нежелание позволить женщинам быть автономными и самостоятельно принимать решения в родах.

Управление рисками, протоколы, политика и руководства создаются так, чтобы вероятность неожиданных событий (что однозначно воспринимается как равно рискованных и опасных) была минимальной. В том числе, в попытке снизить вероятность возможных судебных разбирательств.

Как замечает Эванс, это ведет к еще большему страху выйти за и так узкие рамки протоколов, что еще уменьшает и так небольшой выбор вариантов, а также делает опыт и навыки специалистов еще более ограниченными.
Выбор
В развитых странах с конца 20 века идут непрекращающиеся споры на тему выбора и контроля в родах. Множество исследований подтверждают, что это важные для женщин темы (Humenick 1981; Hodnett 1989; Green et al 1998; Weaver 1998; Gibbins and Thompson 2001; Green and 14 Baston 2003), но в реальности женщины все еще не имеют настоящего выбора где и как рожать (Rogers and Littlehale 2006). Создаются новые документы по улучшению родовспоможения, но с ними появляется все больше тестов и анализов, выбор ограничен больничными родами и родами с дежурной акушеркой. По сути, создается иллюзия выбора (Beech 2003), когда вариантов много, но они не включают в себя то, что женщинам, на самом деле, нужно, потому что эти варианты определяют организации, а не сами женщины.
Как опыт сексуального насилия влияет на роды.
Для женщин, переживших опыт сексуального насилия, важно сохранять контроль сразу в нескольких областях:

  1. над ситуацией и людьми: где, кто, как заботится о ней в родах
  2. над своим телом: она принимает решения
  3. над своим поведением: она контролирует свои эмоции и реакции, а не они ее
Роды и опыт сексуального насилия имеют общие черты: связаны с самооценкой и уверенностью в себе, с отношениями, в частности, с детско-родительскими отношениями, сексуальностью, прикосновениями и манипуляциями с половыми органами и интимными местами.
Триггеры в родах: внешние и внутренние
Пенни Симкин предлагает рассматривать два источника потенциальных триггеров в родах: внешние, связанные с культурой родов, и внутренние, связанные с самим процессом родов.

Внешние триггеры:
  • Осмотры
  • Мониторинг
  • Смена персонала
  • Ограничение движения
  • Потуги на спине
  • Ограничение права на поддержку в родах
  • Новое незнакомое место
  • Властные отношения с персоналом
Внутренние триггеры:
  • Непредсказуемость родов: неизвестно, когда начнутся и что будет дальше
  • Боль в области вагины
  • Потеря контроля над телом
  • Не/доверие помощникам в родах
  • Чувство беспомощности
Процесс родов может провоцировать возвращение воспоминаний и переживаний, которые сопровождали травму. У некоторых женщин никаких воспоминаний не приходит, но случается бессознательный телесный ответ в виде диссоциации.
Снова все индивидуально
Влияние опыта сексуального насилия на роды все еще мало изучено. Индивидуальные ответы женщин на травму разнообразны, а воздействие на физиологию опосредованно. Чаще это субъективные переживания женщины, а также, кроме диссоциации, отказы от осмотров, страх, паника, чувство вины, стрессовые реакции, недомогания, которые могут быть весьма неочевидны или неверно поняты помощниками женщины.

Также сами эффекты могут приводить к противоположным результатам. Одни женщины благодаря диссоциации рожают быстро и не слишком травмируются опытом, у других из-за отсутствия контакта с телом схватки замедляются и пропадают, что ведет к увеличению количества вмешательств в роды, у третьих до потуг нет четкого понимания, что начались роды и выше риск остаться незапланированно дома.

То же самое с потребностью в приватности. Для одних женщин это означает быть в своей одежде, за закрытой дверью с табличкой не беспокоить в родильном боксе, для других - отказаться от осмотров и прикосновений, третьи выбирают сольные роды дома, где вероятность нарушения приватности минимальна.
Трудности в родах и связь с опытом насилия: гормоны
Исследования показывают разные результаты: в одних получается, что у женщин с опытом сексуального насилия выше риск преждевременных родов, в других - что статистически они рожают так же, как и женщины без опыта насилия.

То, что мы обсуждаем - не рандомизированные контролируемые исследования ("золотой стандарт" доказательной медицины), а качественные исследования, обычно основанные на интервью.

Одно из объяснений звучит так:

  1. Травматический опыт вызывает хроническую активацию симпатической нервной системы, это ведет к выработке гормонов стресса.
  2. Большинство сигналов "на всякий случай" интерпретируются как угроза.
  3. Роды происходят при активации базальных структур головного мозга, торможении коры и активации парасимпатической нервной системы.
  4. Это происходит, когда женщина чувствует себя в безопасности (а также находится там, где темно, тепло и тихо)
  5. Гормоны родов и гормоны стресса находятся в реципрокных отношениях (если одно повышается, другое снижается)
  6. Встреча с триггерами травмы вызывает повышение гормонов стресса, что тормозит или останавливает роды
Однако к этим реакциям добавляются еще специфические ответы, которые невозможно спрогнозировать и которые уникальны для каждой женщины. Иногда привычные правила не работают для женщин с опытом сексуального насилия.
Частые ситуации в родах. Выбор места для родов
Женщины с опытом насилия могут по-разному интерпретировать возможность контроля в родах. Одни выбирают соло-роды, где вопросы о доверии и распределении власти во взаимоотношениях с медиками снимаются в силу их отсутствия. Другие организуют себе элективное кесарево сечение, чтобы избежать встречи с болью и неопределенностью физиологических родов. Часто выбор домашних родов связан с желанием избежать медицинских вмешательств и авторитарной позиции медика, потому что создается впечатление, что домашние акушерки больше ориентированы на диалог.
Выбор помощников для родов
Может показаться, что женщины с опытом насилия должны быть особо щепетильными в выборе поддрежки для родов. Но часто отсутствие навыка заботы о себе приводит как раз к обратной ситуации. Женщины больше полагаются на "волшебные" методы самопомощи (гипноз, медитации, техники дыхания, йога) и отказываются от сопровождения в родах, так как необходимость выбирать (и доверять) врача, акушерку и доулу вызывает много тревоги и проще отказаться, чем найти ресурсы для поисков. Особенно в конце беременности, когда многие женщины обнаруживают, что не готовы общаться с новыми людьми.
Темнота
Правило врача Мишеля Одена про 3Т (тепло, темно, тихо) помогает выделяться гормонам родов. Однако все идет наоборот, когда 3Т применяют без важнейшего четвертого компонента: ощущения безопасности (да, оно субъективное). Для женщин с опытом сексуального насилия темнота может быть мощнейшим триггером, где активируется реакция на угрозу.
Тишина
Точно так же вариант с тишиной или расслабляющей музыкой может оказаться для выработки окситоцина менее подходящим, чем постоянный диалог с помощницей в родах. Для женщин с опытом насилия может быть важно шаг за шагом, схватка за схваткой подтверждать, что люди рядом имеют добрые намерения, что это все еще роды, что прямо здесь и сейчас безопасно и нет угрозы насилия. Такой формат может быть очень непривычным для сторонников естественных родов, где предполагается, что достаточно создать "правильную" для выработки гормонов обстановку и не мешать своим присутствием.
Конфликт: контроль vs доверие
Женщины с опытом насилия могут вызывать недоумение и раздражение у помощников в родах, так как проявляют одновременно две противоположные реакции. Они стараются держать все под контролем и могут отказываться от помощи в виде массажа, осмотра, аромамасел. Однако и полностью положиться на себя они тоже не могут и не готовы, поэтому просят о поддержке, переживают, если помощница вышла из палаты. Ведут себя как "капризные дети": подойди ко мне и помоги, но так, чтобы я делала все сама и как мне хочется.

Обычные акушерские стратегии вроде оставить женщину на пару часов наедине с собой здесь плохо работают, а постоянное присутствие рядом требует большой включенности и сострадания.
Помощь vs насилие
В уязвимом состоянии в родах и особенно при возникновении необходимости медицинских вмешательств, медики и другие помощники быстро приобретают роль автора насилия. Для женщины с опытом абьюза крайне важно быть той, за кем остается последнее слово. И для медика может быть неочевидным, что 15 секунд перед подписанием согласия на кесарево сечение или еще одна потуга перед эпизиотомией, когда женщина оценивает свои силы и дает согласие, могут оказаться решающими для ее опыта родов. Часто считается, что женщина в родах "глупеют" и не могут принимать осознанных решений, однако большинство женщин руководствуются в первую очередь соображениями о здоровье ребенка. И для них может быть очень важным как признание их добрых материнских намерений, так и возможность остаться женщиной, матерью, личностью, а не просто объектом и телом.
Массаж
Если в обычных родах массаж чаще всего оказывается желанным и эффективным способом облегчить ощущения на схватках, то в родах женщин с опытом насилия прикосновения могут иметь обратный эффект. Женщина может отказываться от тактильного контакта и предпочитать разговор. Она более чутко и резко реагирует на дискомфортные движения. Иногда прежде, чем разрешить прикосновение, женщине нужно время. Как сказала одна мама: "Ты же не сделаешь мне больно? Ты же желаешь мне добра?"
Долгий вход в роды
Вполне случается в первых родах и у женщин без опыта насилия. Но тут чаще встречается сопротивление на уровне психики, а не особенности физиологии (например, ребенок в заднем виде). Помощница может заметить, как женщина становится все тревожней, когда схватки нарастают, а состояние сознания меняется под действием гормонов родов и становится похожим на транс. Женщины могут называть это состояние: "стала как пьяная", "как будто трип", "ничего не соображаю". Они оценивают его как дискомфортное, пугающее, связанное с потерей контроля. И стараются взбодриться, выйти из этого измененного состояния сознания. Бывает важно проговорить, как меняется ощущение времени, пространства и тела в родах.
Родовой транс
Измененное состояние сознания в родах, когда корковые структуры тормозятся, а глубинные, отвечающие за ритмы, эмоции и гормоны, активизируются, процесс родов продвигается активнее. Это состояние приветствуют те, кто помогают женщинам, особенно в формате естественных родов.

Однако проблема в том, что в случае диссоциации происходит примерно то же самое: под действием все тех же эндорфинов, которые в родах отвечают за обезболивание и частичную амнезию, а в ситуации травмы за "анестезию чувств".

И если в обычных родах родовой транс может переживаться как сновидное гипнотическое состояние, то в родах женщин с опытом насилия вход в родовой транс может активировать травматические воспоминания просто на уровне тела.
Тошнота и рвота в родах
Типичный симптом при активном раскрытии или в ситуации повышения давления. Однако практики замечают, что постоянная тошнота и рвота в родах могут быть связаны с опытом сексуального насилия. Многие женщины не знают в принципе о том, что в родах может тошнить, так что в ситуации возникает вопрос - все ли в порядке со мной, моим телом и малышом. Если давление в норме и нет симптомов пре-эклампсии, вполне вероятно что рвота - это реакция на родовой транс и возвращение воспоминаний.
Стимуляция сосков и клитора для активации схваток
Традиционно вполне рабочий прием, однако с женщинами с опытом насилия он снова может иметь обратный эффект. Женщины могут намеренно избегать прикосновений к груди или вульве и клитору, считая интимные части своего тела грязными или опасными. Сексуальное возбуждение, которое возникает от прикосновений, может пугать, так как часто женщины, пережившие насилие, винят себя за то, что в какие-то моменты насилия их тело отвечало на прикосновения и авторы насилия часто стыдят их, считая, что "она сама этого хотела" и "была развратной". Плюс, присутствие чужих людей и недостаток приватности вносят свой вклад.

Еще более травматичной может быть стимуляция, которую проводит медик или помощница родах без предварительного согласия женщины. Такие манипуляции могут замедлить роды, напугать женщину или вызвать состояние диссоциации.
Позы на схватках
Помощники могут заметить, что в определенной позе женщина погружается в травматичные воспоминания. Это может происходить из-за усиления ощущений или из-за того, что сама поза повторяет положение женщины в момент насилия. Часто эффективная для родов поза на четвереньках, но бывает что и поза на боку или на спине с раздвинутыми ногами. Иногда в этой позе схватки могут замедляться или прекращаться, а женщина может диссоциировать и менять поведение: говорить детским голосом, спонтанно обращаться к авторам насилия, терять связь с моментом родов и ориентацию в пространстве.
Долгие потуги.
Второй период родов почти для всех женщин становится кульминацией родов. В случае с женщинами, пережившими сексуальное насилие, потуги могут стать и кульминацией триггеров, связанных с травмой.

Неуправляемая и неконтролируемая боль в промежности, чувство распирания, жжение, давление на живот из-за сильных схваток, страх разорваться на кусочки или быть разрезанной без спросу, страх причинить вред ребенку и страх стать матерью, необходимость идти туда, где ощущения становятся еще сильнее и болезненнее, а также возможный рефлекс изгнания плода, где тело вообще не подчиняется никакому сознательному контролю - все это делает период потуг настоящим испытанием для женщин с опытом насилия.

Дополнительно рутинные практики современного родовспоможения могут добавить трудностей к тому, что с лихвой предоставляет физиология родов: литотомическая позиция, контролируемые потуги, прием Кристеллера, вакуум и эпизиотомия, резинка с датчиком КТГ на животе, яркий свет и незнакомые люди, растягивание промежности пальцами - даже у женщин без опыта насилия эти манипуляции часто оставляют ощущение беспомощности и ужаса.
Свободные потуги.
Исследования показывают, что женщины, которым не говорят, как тужиться, рожают с меньшим количеством разрывов и у детей выше уровень кислорода в крови (т.е. меньше гипоксия). Считается, что для женщин с опытом сексуального насилия вариант свободных потуг так, как подсказывает тело - наиболее подходящий, ведь весь контроль остается у женщины.

Однако некоторым женщинам с опытом насилия помогает, когда рука акушерки, которой женщина доверяет, находится практически все время потуг в вагине. Это помогает сохранять фокус внимания на теле и словно подтверждает, что то, что сейчас происходит - не повторение насилия, а совершенно другой опыт. Часто женщины отказываются потрогать головку малыша, но позитивно реагируют на прикосновения акушерки, которая может полить промежность маслом, приложить теплый компресс или просто во время потуги держать пальцы внизу вагины.
Трудности с отделением плаценты.
В физиологических родах максимальный всплеск гормонов приходится на момент рождения плаценты, однако если потуги становятся опытом ре-травматизации, а далее следует разлучение с ребенком рутинное или по медицинским показаниям, необходимое для сокращения матки и отделения плаценты количество гормонов может не выделиться. Соответственно, может возрасти риск кровотечения и необходимости ручного отделения плаценты под общим наркозом.
4 типа проживания родов
Роудз и Хатчинсон выделили 4 "стиля родов" у женщин с опытом сексуализированного насилия на основании интервью с акушерками и роженицами
1 Бороться: "классическая" реакция в родах
Женщина воспринимает схватки и другие ощущения в родах как атаку на свое тело. Она в панике, она сопротивляется. Чаще всего роды у женщин в этой группе длятся дольше, чем предполагают протоколы, они получают диагноз "слабость родовой деятельности", что повышает вероятность применения вакуума, эпизиотомии и кесарева сечения.

Такие женщины сразу обращают а себя внимание медиков, именно их называют капризными, инфантильными и неготовыми к материнству.

С ними сложно наладить контакт, они никому не доверяют, отказываются от внутренних осмотров, хотят, чтобы их оставили в покое и одновременно помогли.

Реакция на схватки обычно кажется непропорциональной силе схваток. Еще в начале родов женщина может выть, кричать, стонать, плакать, буквально не знать, куда себя деть в ответ на первые ощущения родов.

Во время осмотра она отодвигается, убирает руку, сжимает мышцы промежности. Всячески избегает осмотра. Неважно, насколько бережно проводится осмотр, как сказала одна из акушерок в интервью Роудз и Хатчинсон: "Как только твоя рука оказалась на уровне ее лодыжек - все, ее с тобой уже нет".

Потуги могут быть долгими и неэффективными. Медики могут удивляться, почему женщина, которая очевидно, может быстро вытужить ребенка, "гоняет голову туда-сюда". При этом она может издавать "правильные" звуки, дышать, кряхтеть, но усилия словно направляются ровно в обратную сторону. Вместо выталкивания головки она словно засасывает ее обратно внутрь. Иногда сжимая мышцы ягодиц и вагины, изгибаясь дугой и привставая на локтях (если находится в литотомической позиции).
2 Взять контроль в свои руки
В этом варианте женщина может мало отличаться в своем поведении от обычно беременной, которая все изучила, подготовилась, написала план и хочет, чтобы роды прошли "правильно". Различия будут заметны лишь в степени этого контроля над процессом. План родов может быть очень подробным и замысловатым, выбор команды для родов максимально тщательным, где известны все запасные варианты и продумано до мелочей, кто, где и как помогает. Женщины изучают максимум информации о родах и вариантах в принятии решений. Обычно к родам у них уже есть свое видение "как надо".

Женщины ищут команду и место для родов, где к их потребности принимать решения и контролировать процесс отнесутся с пониманием. Иногда таким место становится родильный центр или дом женщины.

Осмотры могут проходить только с разрешения женщины. Она может настаивать на определенном ритуале (заранее предупредить и дать 10-20 минут, чтобы настроиться, контролировать руку медика, начинать осмотр определенным образом, дотронувшись сначала до ноги или вводя палец за пальцем или сразу все).

Сверх-настороженность как следствие травмы ведет к усилению контроля для того, чтобы травматическое событие не повторилось. Женщина выбирает и делает в родах, а не что-то происходит с ней помимо ее воли и желания.
3 Сдаться
"Эта женщина рожала просто чудесно, за одним маленьким исключением - ее в этих родах просто не было".

В этом варианте женщины полагаются на механизм диссоциации, который помогает пережить травматичные события, отключившись от внешнего мира и внутренних эмоций, переживаний и ощущений в теле.

С такими женщинами очень удобно работать медикам: они без тени сомнения раздвигают ноги для внутреннего осмотра, не кричат и не ноют в родах, послушны, делают все, что им скажут, даже иногда скорее хотят понравиться, как будто заслужить одобрение.

Перед осмотром или в моменты, где нарушается приватность и большинство рожениц чувствуют неловкость или стеснение, эти женщины скорее разрядят обстановку разбитной шуткой сексуального характера.

Их роды могут затянуться, но даже в этом случае женщина продолжает тихо и спокойно проживать схватки. Чаще у женщин с таким видом диссоциации роды идут быстро. Они могут помнить фактические детали событий, но с трудом вспоминают, что чувствовали. Диссоциация может срабатывать и у женщин с опытом насилия, о котором они не помнят.
4 Отступить


Здесь тоже работает механизм диссоциации, но проявляется он по-другому.

Сами схватки могут как будто не беспокоить женщину. Ее лицо может быть невыразительным, спокойным. Словно отсутствующим. Она не всегда сразу отвечает на вопросы. Ее поза, звуки, дыхание на пике схватки и без нее практически или совсем не отличаются. Она может выглядеть стоической или безэмоциональной. Практически не взаимодействует с медиками, откликается лишь на прямые команды. Иногда такое сосредоточение на процессе дает женщине опыт контроля и делает роды довольно позитивным опытом.

В более драматическом сценарии женщина может буквально проваливаться в воспоминания, проживая травматичный опыт здесь и сейчас. Ее голос меняется на детский, она не очень ориентируется в месте и времени, она разговаривает с помощником в родах, но в реальности ее слова адресованы авторам насилия. Женщина словно находится под гипнозом и проживает куски опыта насилия непосредственно в родах в виде ярких сновидных образов, телесных ощущений, во взаимодействии с помощниками.

Иногда женщина просто сворачивается калачиком и проводит все роды в позе эмбриона, погруженная в воспоминания или опыт проживания схваток.

Шейла Китцингер вспоминает эпизод, где 90-летней женщине ставили катетер и внезапно она, вернувшись в воспоминание о насилии, закричала: "Пожалуйста, папочка, не надо, пожалуйста, не надо".

В исследовании Роудз и Хатчинсон приводят рассказ акушерки о 16-летней роженице:

"В активной фазе родов она вдруг заговорила детским голосочком, запрокинула голову к потолку, явно находилась не в это палате с нами, и начала тихо, но истерически умолять: "Не делай мне больно там. Я будут хорошо себя вести, если перестанешь. Честно слово хорошо. Обещаю, я не скажу никому!"
Критика исследования
Исследовательница Элизабет Гарратт замечает, что эти 4 стиля поведения были выделены на основании интервью с медиками и могут быть скорее их взглядом на поведение женщин, чем отражением того, как сами женщины проживают роды. Плюс, здесь смешаны ответы женщин на физиологические ощущения в родах и культурные нормы в акушерстве (осмотры, потуги на спине, роды в роддоме).
На что обратить внимание при подготовке к родам
Способ родов проясняется с женщиной и ее командой для родов. Когда медики способны построить доброжелательные и безопасные отношения с женщиной, появляется возможность обсуждать тонкие моменты в родах. Например, возможное участие мужчины-медика в случае, если возникнет экстренная ситуация или кесаревы роды по желанию.

Сопротивление языку и ожиданиям обычных курсов подготовки к родам. Стандартные методы обучения релаксации, которые включают в себя предложение лечь, закрыть глаза или дотрагиваться до других участников группы, могут иметь обратный эффект для женщин с опытом насилия и создать в них больше тревоги и напряжения:
"Я неправильная, со мной все не так, раз не могу это делать и расслабиться, как же я рожу?"

К тому же язык курсов с идеей про "раскрыться навстречу", "отпустить все напряжение", "просто расслабиться" и "отключить голову" может расстраивать женщин, чьи тела пережили насилие. Попытка реагировать на роды инстинктивно, подобно дикой первобытной женщине тоже может плохо сочетаться с опытом женщин, переживших насилие, которым комфортнее в атмосфере предсказуемости и безопасности во время стресса.

Внутренние гинекологические осмотры бывают проблемой. Что может помочь? Предсказуемость, любые техники релаксации, присутствие поддерживающего партнера или друга (доулы).

У женщины есть право отказаться от любой медицинской процедуры в любой момент. При отказе женщину могут попросить подписать бумагу, где она подтвердит свой отказ несмотря на разъяснения врача относительно медицинского вмешательства.


Боль и обезболивание
в родах для женщин с опытом сексуализированного насилия
Роды = боль.
В целом, в современной культуре родов боль - одна из главных точек внимания. Это первое, что многим приходит в голову как ассоциация к слову "роды".

В одних подходах боль предлагают называть не болью, а волнами или интенсивными ощущениями. В других все внимание уделяют борьбе с болью альтернативными методами вроде акупрессуры, электромиостимуляции и уколов стерильной водой, либо предлагают положиться на современные медицинские технологии аналгезии (эпидуральная анестезия, опиаты, веселящий газ, в РФ также уколы ношпы).

Для работы с болью применяют самогипноз, практики осознанности и тренировку релаксации.
Культура комфорта.
В современной западной медицине господствует идея, что состояние больного должно быть комфортным и боль стоит облегчать любыми методами. В 2000х было проведено множество исследований на тему обезболивания при поддержке фармкомпаний-производителей наркотических обезболивающих. Врачи активно выписывали рецепты и на данный момент происходит откат: оказалось, что повсеместное обезболивание привело к буму зависимостей и на данный момент в Америке группы активистов, например, фотограф Нан Голдин, выступают против широкого применения наркотических анальгетиков.
Особенности обезболивания в России.
В России, напротив, уже много лет обезболивание, по сравнению с развитыми странами, практически отсутствует и даже терминальные пациенты не могут получить необходимую поддержку от врачей и медицинской системы, как, например, адмирал Апанасенко, отец одной из наших коллег в перинатальной сфере.

Этот тренд заметен и в родах. Так, в крупных городах, где 24/7 доступен анестезиолог, в родах применяют преимущественно эпидуральную анальгезию. Причем даже коктейль препаратов в России и Америке отличается (там добавляют опиаты для пролонгирования эффекта, в России так делают только для оперативных родов, а для обезболивания применяют чаще всего бупивокаин).

Внутривенное введение опиатов для обезболивания родов в России встречается все реже, так как врачи в этом случае должны строго отчитываться о применении наркотических веществ.

Так же и веселящий газ в российских роддомах встречается все реже.

Однако распространение эпидуральной анестезии повсеместно и воспринимается обычно как знак благополучия медучреждения. Несмотря на то, что ЭА входит в перечень услуг по ОМС, в некоторых роддомах (особенно в регионах) ее до сих пор предлагают как дополнительную платную услугу.

Многие врачи считают, что ЭА в первых родах практически обязательна. Однако в России до сих пор принято убирать ЭА к потугам и не ставить ее после 8см раскрытия. Доказательные исследования не поддерживают такой подход. Для женщин он чреват тем, что к моменту наиболее интенсивных ощущений они оказываются и без медицинского обезболивания, и без необходимого уровня эндорфинов (которых в родах вырабатывается до 30+ раз больше, чем в обычном состоянии).
Как все это влияет на роды женщин с опытом сексуального насилия?
Исследования показывают, что возможность выбора метода обезболивания помогает женщинам сохранять чувство контроля в родах.

Одни женщины с опытом абьюза могут быть категорически против медицинского обезболивания, так как это ассоциируется у них с потерей контроля. "Как сказала об эпидуральной анестезии одна женщина: "Мне нужно знать, что я смогу убежать," - к вопросу о постоянно включенной системе считывания сигналов опасности.

Другие воспринимают ЭА как способ определять переносимый уровень болевых ощущений и дополнительную поддержку в процессе родов. Чаще всего для таких женщин ЭА хорошо действует даже без дополнительной рутинной стимуляции родов окситоцином, так как ЭА снимает напряжение и раскрытие идет достаточно быстро.

Наркотическое обезболивание большинство женщин с опытом насилия воспринимают довольно негативно. У одних есть опыт злоупотребления психоактивными веществами и такой вид обезболивания для них нежелателен, для других состоянии потери контроля, возможных галлюцинаций и отсутствия в моменте может само по себе вызывать панику.

Нельзя однозначно сказать, какой вид обезболивания подойдет женщине. Однако, как и с другими медицинскими вмешательствами, важно сохранение агентности: информированное согласие, право выбора и право на отказ.
Что может помочь?
Еще на этапе подготовки к родам многие женщины стараются выбрать заранее свой вариант родов: с или без ЭА. Ведущие курсов и специалисты, настроенные на естественные роды, обычно поддерживают желание женщины рожать без обезболивания и делятся информацией о возможном вреде и рисках ЭА, считая, что это поможет женщине сделать "правильный" информированный выбор.

На практике гораздо эффективнее направить фокус внимания на способы справляться с болью, которые женщина может применить вместо ЭА. А также обсудить ситуации, когда могут быть показания для обезболивания и как могут приниматься решения в этом случае (с сочувствием к себе).
Кризис уверенности и боль в родах.
Австралийская доула и исследовательница Реа Демпси предлагает свой оригинальный взгляд на боль в родах. Она считает, что современные женщины обучаются в нашей культуре видеть боль в родах как проявление дисфункции и болезни, в то время, как это совершенно нормальное явление, которое не нуждается в корректировке или улучшении.

Культура тревоги и страха вокруг родов, как и идея, что в родах должен быть комфорт, удобство и (медицинский) контроль повышают вероятность медицинского обезболивания и лишают женщин глубокого пикового опыта родов, где происходит встреча с собой - сумевшей преодолеть препятствие, для преодоления которого, как казалось, не было сил и ресурсов.

Реа отмечает, что женщины, которые изначально настроены попробовать родить без обезболивания, но если станет не очень - обратиться к медицинским технологиям, обычно к ним прибегают в ситуации одного из кризисов уверенности в родах.

Так Реа называет моменты, когда ход родов меняется: схватки усиливаются или длятся дольше, чем ожидалось, на этапе полного раскрытия, когда появляется ощущение, что невозможно справиться с тем, что происходит.

Если в древние времена женщины в такие моменты кричали "разрази меня гром", то в современном мире они говорят "сделайте мне кесарево" и "дайте мне уже обезболивание".

Для многих женщин травматичной становится не сама боль, сколько ее непредсказуемая и неконтролируемая природа: сколько еще продлится? Будет ли сильнее? Смогу ли я выдержать?
Что поддерживает в момент кризиса уверенности?
Кризис уверенности - это момент, когда женщина теряет опору и не знает, как помогать себе дальше. Именно в этой точке иногда открываются скрытые до того ресурсы и именно в этой точке женщина может обрести совершенно новое знание о самой себе.

Если женщина хочет прожить роды с физиологической болью, то для нее становится критически важной поддержка других женщин: акушерки, доулы, близких, иногда - врача.

Создавая свой круг женщин, которые верят в ее способность справиться с ощущениями в родах, не впадают в панику при первых признаках дискомфорта, но при этом оставляют право на решения за женщиной и действительно не знают, как ей "правильно" рожать, женщина, по мнению Реа, сильно повышает свои шансы на физиологические роды.

В интервью с Реа многие роженицы говорили, что особое значение для них имели доверительные отношения с акушеркой, которая оставалась с ними на протяжении всех родов.

Рабочая Тетрадь
Нажмите на кнопку, чтобы скачать материалы в формате PDF для рабочей тетради курса.

PDF памятки
Нажмите на кнопку, чтобы скачать материалы.

ПИШИТЕ НАМ, ЕСЛИ У ВАС ЕСТЬ ВОПРОСЫ:
daria.utkina@gmail.com